پزشکی دیگر درآمد، رضایت شغلی و منزلت اجتماعی را بطور همزمان ندارد
به گزارش فست فود باز، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت به خبرآنلاین می گوید: «اگر کل هزینه سلامت را ۱۰۰ تومان فرض نماییم، حدود ۳۷ تومان (معادل ۳۷ درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در حالیکه متوسط جهانی حدود ۲۰ درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین ۱۳ تا ۱۴ درصد است.»
الهه جعفرزاده: سال هاست سیستم سلامت ایران هم زمان با چند چالش بزرگ دست وپنجه نرم می کند؛ از افزایش پرداخت مستقیم مردم برای درمان و فشار بر بیمه ها گرفته تا مهاجرت پزشکان، فرسودگی زیرساخت ها، تغییر الگوی بیماری ها و بحران سالمندی. در چنین شرایطی، این پرسش مطرح است که آیا سیستم سلامت ایران همچنان توان پاسخگویی به نیازهای آینده را دارد یا باید خودرا برای بحرانی جدی آماده کند؟
دکتر امیرمحسن ضیایی، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت و رئیس جامعه اورولوژی کشور، با حاضرشدن در کافه خبر خبرآنلاین، ضمن تاکید بر این که سیستم سلامت ایران با وجود منابع محدود، عملکرد قابل قبولی داشته است، نسبت به تداوم روند فرسودگی این نظام اخطار می دهد.
مشروح این گفت و گو را در ادامه می خوانید:
b>
زمانی پذیرفته شدن در رشته های پزشکی، پزشک شدن و پزشک ماندن یکی از آرزوهای مهم جوانان بود، اما امروز به نظر می آید این حرفه دیگر مثل قبل جذابیت ندارد. از یک سو مردم از خدمات درمانی گلایه دارند و از طرف دیگر خود پزشکان هم از شرایط حرفه ای شان ناراضی اند. حتی برخی باور دارند شأن و منزلت اجتماعی پزشکان هم نسبت به گذشته کم شده است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
نظام پزشکی در ایران سابقه ای چند هزار ساله دارد. اگر بخواهیم یک حرفه موفق را تعریف نماییم، به طور معمول سه مؤلفه باید هم زمان وجود داشته باشد؛ درآمد مناسب، مقبولیت اجتماعی و رضایت شغلی. پزشکی سال ها هر سه خصوصیت را داشت و به این علت خانواده ها علاقه داشتند فرزندانشان پزشک شوند.
اما طی دو دهه اخیر این سه مورد کم کم تضعیف شده است؛ هم منزلت اجتماعی پزشکان، هم رضایت شغلی و هم وضعیت اقتصادی این حرفه. طبیعی است که در چنین شرایطی جذابیت پزشکی برای نخبگان هم کاهش پیدا کند، در صورتیکه پزشکی همواره یک رشته نخبه گرا بوده است.
نکته مهم اینست که امروز سه ضلع اصلی نظام سلامت، یعنی ارائه دهنده خدمت، دریافت کننده خدمت و نهادهای سیاست گذار و ناظر، هر سه درجاتی از نارضایتی را تجربه می کنند؛ در صورتیکه پایداری یک سیستم سلامت زمانی ممکن است که هر سه گروه احساس رضایت داشته باشند.
هزینه سرانه سلامت در ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته بسیار پایین تر است. در عین حال، آیا می توان گفت سیستم سلامت ایران متناسب با منابعی که در اختیار داشته، عملکرد قابل قبولی عرضه کرده است؟
پاسخ این سؤال با یک «بله» یا «خیر» ساده امکان ندارد، اما اگر عملکرد سیستم سلامت را بر مبنای نسبت سِتانده به منابع ارزیابی نماییم، آمارها نشان میدهد که سیستم سلامت ایران کارآمد بوده است.
یکی از مهم ترین شاخص ها، پوشش همگانی سلامت (UHC) است که از مجموعه ای از متغیرها به دست می آید. هزینه سرانه سلامت ایران مبنی بر برابری قدرت خرید (PPP) حدود هزار دلار است، در صورتیکه امتیاز ایران در شاخص UHC حدود ۸۱ است. این عدد از میانگین کشورهای منطقه مدیترانه شرقی و خیلی از همسایگان بالاتر است و حتی در تعدادی موارد با میانگین کشورهای توسعه یافته قابل مقایسه است.
البته این به معنای برتری سیستم سلامت ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته نیست، بلکه نشان میدهد ایران با منابع محدود، خروجی سلامت قابل توجهی تولید کرده است. سایر شاخصهای فنی سیستم سلامت هم همین مساله را تأیید می کنند.
برای ارزیابی سیستم سلامت ایران، مقایسه با کشورهای توسعه یافته ای مانند آلمان و کانادا منطقی تر است یا با کشورهای منطقه مانند ترکیه و عربستان؟
برای مقایسه، ابتدا باید کشورهای هم سطح از نظر جمعیت و شرایط اقتصادی را درنظر گرفت؛ مانند ترکیه یا عربستان سعودی. بعنوان مثال، در همان شاخص UHC، ایران از برخی کشورهای منطقه عملکرد بهتری دارد.
اما اگر کشورهای توسعه یافته را مبنا قرار دهیم، باید به تفاوت منابع هم دقت نماییم. هزینه سرانه سلامت ایران بر مبنای PPP حدود هزار دلار است، در صورتیکه این رقم در بریتانیا حدود ۷۳۰۰ دلار، فرانسه حدود ۷ هزار دلار، آلمان حدود ۹ هزار دلار و آمریکا حدود ۴۸۰۰ دلار است.
بنابراین باآنکه کشورهای توسعه یافته در شاخصهای سلامت از ایران جلوتر هستند، اما فاصله عملکرد آنها به اندازه اختلاف منابع مالی شان نیست. این نشان میدهد سیستم سلامت ایران نسبت به منابعی که دریافت کرده، عملکرد قابل قبولی داشته است.
در حساب های ملی سلامت سال ۱۴۰۲ که اعداد رسمی آن انتشار یافته اند، پرداخت مستقیم خانوارها سهم بالایی از هزینه جاری سلامت دارد؛ یعنی بخش قابل توجهی از هزینه های درمان از جیب مردم است. این مساله چه پیامدی برای عدالت در سلامت دارد؟
میزان پرداخت از جیب مردم یکی از مهم ترین شاخصهای هر سیستم سلامت است و متاسفانه این شاخص در ایران نه فقط بالاست، بلکه طی سالیان اخیر افزایش هم یافته است. اگر کل هزینه سلامت را ۱۰۰ تومان فرض نماییم، حدود ۳۷ تومان (معادل ۳۷ درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در صورتیکه متوسط جهانی حدود ۲۰ درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین ۱۳ تا ۱۴ درصد است. این نشان میدهد که از نظر عدالت مالی در سلامت با مشکل مواجه هستیم.
در مقاطعی از دو دهه گذشته توانستیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم، اما با کاهش توجه به این موضوع، باردیگر این شاخص افزایش پیدا کرد. پیامد مهم تر، افزایش هزینه های کمرشکن سلامت است؛ یعنی خانواده ای که با بیماری مواجه می شود، به علت هزینه درمان امکان دارد به زیر خط فقر سقوط کند. متاسفانه این شاخص هم در سالیان اخیر روندی نگران کننده داشته است.
امروز بیشترین سهم هزینه های سلامت در ایران صرف چه بخشهایی می شود و این الگوی هزینه کرد چه تصویری از سیستم سلامت کشور عرضه می دهد؟
امروز حدود ۶۰ درصد هزینه های سلامت صرف خدمات درمانی و بیمارستانی می شود و بخش قابل توجهی هم به دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص دارد. این نشان میدهد که سیستم سلامت ایران همچنان درمان محور است. در مقابل، سهم پیشگیری بسیار پایین است؛ به صورتی که تنها حدود ۳.۳ درصد از هزینه های سلامت به اقدامات پیشگیرانه اختصاص پیدا می کند، در صورتیکه بیشتر از ۸۰ تا ۹۰ درصد منابع در عرصه درمان هزینه می شود.
این در حالیست که ما با بحران بیماری های غیرواگیر و پدیده سالمندی مواجه هستیم؛ دو عاملی که در سال های آتی هزینه های سلامت را بشدت افزایش خواهند داد. بدین سبب ضروری است جهت گیری سیستم سلامت بسمت پیشگیری اصلاح گردد.
در اقتصاد سلامت، هر یک دلار سرمایه گذاری در پیشگیری، می تواند تا ۱۰ دلار از هزینه های درمانی آینده را کم کند.
در سالیان اخیر درباره ی حذف یا ادامه ارز ترجیحی در عرصه سلامت دیدگاه های متفاوتی مطرح گردیده است. برخی باور دارند حذف آن، هزینه دارو را برای بیماران بخصوص بیماران خاص می افزاید و برخی دیگر ادامه این سیاست را ناکارآمد می دانند. نظر شما چیست؟
در سیستم سلامت سه نوع هزینه داریم؛ نخست هزینه های ارزی، مانند واردات دارو و تجهیزات پزشکی که مستقیماً از قیمت ارز تاثیر می پذیرند. دوم، هزینه تولید خدمات سلامت که باید بر مبنای شاخص برابری قدرت خرید (PPP) تحلیل شود. سوم هم هزینه های ریالی سیستم سلامت است. اگر فقط یکی از این سه بخش را مبنا قرار دهیم، تحلیل ما گرفتار خطا خواهد شد.
به اعتقاد من حذف ناگهانی ارز ترجیحی راهکار مناسبی نیست. سیاستهای حمایتی باید ادامه پیدا کند، اما با این وجود باید هدفمند و هوشمند شود. با استفاده از سامانه های اطلاعاتی دقیق می توان منابع محدود را بسمت بیمارانی هدایت کرد که بیشترین نیاز را دارند، نه این که حمایت ها بشکل یکسان میان همه توزیع شود. با چنین رویکردی، هم می توان از بیماران حمایت کرد و هم کم کم نظام تأمین مالی سلامت را اصل اح کرد.
در مبحث هزینه ها ما می دانیم که هر سال تعرفه های پزشکی افزوده می شود، اما از یک سو خیلی از مردم حتی پرداخت همین تعرفه ها را دشوار می دانند و از طرف دیگر پزشکان باور دارند این تعرفه ها با هزینه حقیقی عرضه خدمات فاصله دارد. راهکار این تعارض چیست؟
هر بار که تعرفه ها افزوده می شود، چون بخش قابل توجهی از آن از جیب مردم پرداخت می شود، فشار مالی آنرا مستقیماً احساس می کنند. اما از طرف دیگر باید به ماهیت تعرفه هم توجه کرد؛ تعرفه در حقیقت قیمت تمام شده تولید یک خدمت سلامت است. اگر این قیمت حقیقی نباشد، مراکز درمانی کم کم فرسوده می شوند و امکان ادامه عرضه خدمات را از دست می دهند.
نکته مهم اینست که برعکس تصور عمومی، سهم دستمزد پزشک از تعرفه، بخش کوچکی از هزینه نهائی است. بخش عمده هزینه ها در ارتباط با هتلینگ بیمارستان، تجهیزات پزشکی، دارو و سایر هزینه های جاری است. اگر صورتحساب یک بیمارستان را بررسی کنید، در بسیاری موارد سهم دستمزد پزشک تنها یک دهم تا یک بیستم کل هزینه است و بقیه صرف اداره و تداوم خدمات درمانی می شود.
بنابراین نمی توان هزینه های سایر بخش های اقتصاد را حقیقی کرد اما قیمت خدمات سلامت را به شکل مصنوعی پایین نگه داشت؛ چنین وضعیتی در نهایت به فرسودگی سیستم سلامت منجر می شود.
اگر افزایش تعرفه ها هم برای مردم دشوار است و هم حقیقی نبودن آن برای عرضه دهندگان خدمت مشکل ایجاد می کند، این بن بست چطور باید حل شود؟
راه حل، تقویت بیمه ها و افزایش سهم دولت در تأمین مالی سلامت است. امروز حدود ۶ درصد تولید ناخالص داخلی صرف سلامت می شود، اما چون خود تولید ناخالص داخلی کشور کاهش یافته، منابع حقیقی سلامت هم کمتر شده است؛ در صورتیکه جمعیت کشور به حدود ۹۲ میلیون نفر رسیده و نیازهای درمانی هم بالا رفته است.
بنابراین نخست باید منابع سلامت افزایش پیدا کند. حتی اگر خودمان را با کشوری مانند ترکیه مقایسه نماییم، می بینیم هم سهم بیشتری از GDP را به سلامت اختصاص می دهد و هم تولید ناخالص داخلی آن حدود ۱۴۰۰ میلیارد دلار است، در صورتیکه GDP ایران حدود ۳۵۰ میلیارد دلار برآورد می شود. طبیعی است که منابع سلامت دو کشور قابل مقایسه نباشد.
در کنار افزایش منابع، باید خرید راهبردی خدمت را اجرا نماییم تا بیمه ها منابع موجود را هوشمندانه تر هزینه کنند و فشار کمتری به مردم وارد شود. تجربه طرح تحول سلامت هم نشان داد هر زمان دولت سهم بیشتری در تأمین مالی سلامت بر عهده گرفت و بیمه ها نقش مؤثرتری ایفا کردند، هم پرداخت از جیب مردم کم شد و هم رضایت عمومی، بخصوص در سالیان ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶، افزایش پیدا کرد.
شما بارها به «فرسودگی نظام سلامت» اشاره کرده اید. این فرسودگی دقیقاً چه نشانه هایی دارد و چه خطری ایجاد می کند؟
نظام سلامت ایران بعنوان یکی از سرمایه های مهم کشور درحال فرسوده شدن است. سال هاست تأمین مالی متناسب با نیازهای سیستم سلامت انجام نشده و نتیجه آنرا امروز می بینیم؛ خروج نیروهای متخصص، کاهش انگیزه ماندن در سیستم، فرسودگی تجهیزات، دشواری نوسازی مراکز درمانی و کاهش سرمایه گذاری در این عرصه.
به بیان دیگر، سیستم سلامت هنوز خدمات ارائه می کند، اما از درون درحال تحلیل رفتن است. اگر این روند ادامه پیدا کند، باتوجه به افزایش بیماری های مزمن و سالمندی جمعیت، حفظ کیفیت خدمات بسیار دشوار خواهد شد و این یک اخطار جدی است.
یکی از چالش های مهم سالیان اخیر، افزایش مهاجرت پزشکان، پرستاران، استادان و نخبگان حوزه سلامت است. این روند چه پیامدهایی برای سیستم سلامت کشور خواهد داشت؟
مهاجرت نخبگان یکی از جدی ترین چالش های امروز سیستم سلامت است. پزشکی همواره یک حرفه نخبه گرا بوده و زمانیکه عواملی مانند رضایت شغلی، منزلت اجتماعی و شرایط اقتصادی تضعیف می شود، اولین پیامد آن کاهش استقبال نخبگان از این حرفه و سپس مهاجرت نیروهای باتجربه است.
نگرانی اصلی اینجاست که کشور هزینه سنگینی برای تربیت این نیروها پرداخت می کند، اما درست زمانیکه به مرحله بالای مهارت و تجربه می رسند، آنها را از دست می دهد. این در حالیست که نیروی انسانی مهم ترین سرمایه هر سیستم سلامت است و جایگزینی آن به آسانی ممکن نیست.
امروز نشانه های این مساله را در خالی ماندن برخی ظرفیتهای دستیاری و رشته های تخصصی می بینیم. برخی تصور می کنند با افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی می توان این مشکل را جبران کرد، در صورتیکه این نگاه، درمانِ نشانه های بیماری است، نه علت آن.
افزایش ظرفیت زمانی معنا دارد که هم زمان بیمارستان آموزشی، اعضای هیأت علمی، آزمایشگاه، تجهیزات، فضاهای آموزشی و سایر زیرساخت ها هم توسعه پیدا کند. آموزش پزشکی صرفا افزایش تعداد دانشجو نیست؛ اگر کیفیت آموزش کاهش پیدا کند، در نهایت هم سیستم سلامت و هم مردم صدمه خواهند دید.
از سوی دیگر، سیستم سلامت فقط به پزشک نیاز ندارد. یک پزشک برای ارائه ی خدمت به یک تیم کامل شامل پرستار، تکنسین، اتاق عمل، لابراتوار و سایر نیروهای تخصصی نیازمند است. اگر فقط پزشک تربیت نماییم و سایر اجزای تیم سلامت را توسعه ندهیم، نه فقط مشکل حل نمی گردد، بلکه کیفیت خدمات هم کاهش خواهد یافت.
شما معضل افزایش بی رویه ظرفیت و خالی ماندن صندلی ها را چگونه ریشه یابی می کنید؟
بخش مهمی از این مساله به نظام تعرفه و جبران خدمت بازمی گردد. رشته هایی مانند بیهوشی، داخلی، جراحی، زنان و طب اورژانس از ستون های اصلی سیستم سلامت هستند، اما هم دشوارند، هم دوره آموزش طولانی دارند و هم مسئولیت و استرس بالایی را به پزشک تحمیل می کنند.
اگر نظام پرداخت متناسب با سختی کار، پیچیدگی خدمت و میزان مسئولیت طراحی نشود، طبیعی است که پزشکان بسمت رشته هایی بروند که فشار کمتر و درآمد مناسب تری دارند. نتیجه این وضعیت، خالی ماندن رشته هایی است که اتفاقاً سیستم سلامت بیشترین نیاز را به آنها دارد.
همین مساله درباره ی توزیع جغرافیایی نیروها هم صدق می کند. تجربه نشان داده هر زمان برای خدمت در مناطق محروم مشوق های حقیقی درنظر گرفته شده، پزشکان با رغبت بیشتری در آن مناطق حضور یافته اند. بدین سبب مشکل، کمبود علاقه پزشکان نیست؛ مشکل، سیاستگذاری و نظام انگیزشی است.
نظام سلامت را نمی توان با شعار یا تصمیمات غیرکارشناسی اداره کرد. این یک سیستم پیچیده است و هر تغییری باید بر مبنای شواهد و نظر متخصصان صورت گیرد.
در کنار این چالش ها، اگر بخواهید به مهم ترین موفقیتهای سیستم سلامت ایران اشاره کنید، چه مواردی را برجسته می دانید؟
یکی از مهم ترین موفقیتهای نظام سلامت، ادغام آموزش پزشکی با نظام عرضه خدمات سلامت در دهه ۶۰ بود؛ آن زمان کشور با کمبود شدید نیروی انسانی، شرایط بعد از انقلاب و جنگ تحمیلی مواجه بود. با این تصمیم، مراکز درمانی به محیط های آموزشی تبدیل شدند و کشور توانست در مدت کوتاهی بخش عمده نیاز خود به پزشک و سایر نیروهای متخصص را تأمین کند.
پس از آن هم مسیر توسعه بسمت ارتقاء کیفیت آموزش، گسترش پژوهش، افزایش تولید علم و تربیت متخصصان و فوق تخصصان ادامه یافت؛ بگونه ای که امروز تقریبا در همه رشته های تخصصی و فوق تخصصی، نیروی انسانی مورد نیاز در داخل کشور تربیت می شود.
از سوی دیگر، شاخصهای سلامت هم بهبود قابل ملاحظه ای داشته اند؛ کاهش مرگ ومیر مادران باردار، کاهش مرگ ومیر نوزادان و کودکان زیر پنج سال و افزایش امید به زندگی از مهم ترین این دستاوردهاست. امروز امید به زندگی در ایران به حدود ۸۱ سال برای زنان و ۷۷ سال برای مردان رسیده که در مقایسه با سال ۱۳۵۷ پیشرفت قابل توجهی است.
البته همان نقاط قوت امروز با خطر فرسودگی مواجه گشته اند. نظام ادغام آموزش و درمان، که زمانی مزیت اصلی ما بود، حالا به علت فشار کاری و کمبود منابع در معرض صدمه قرار گرفته است. همینطور اقتصاد سلامت از مسیر مطلوب فاصله گرفته و تمرکز نظام از پیشگیری به درمان تغییر کرده است.
با این حال معتقدم این مشکلات قابل اصلاح هستند. کشور از ظرفیت علمی و مدیریتی لازم برخوردار است؛ بشرط آن که سیاست گذاران اهمیت مبحث را درک کنند، منابع کافی اختصاص دهند و اصلاحات لازم را بموقع انجام دهند.
در راستای حفظ و تقویت نظام سلامت، اگر بخواهید مهم ترین اولویت های اصلاح سیستم سلامت و آموزش پزشکی را برشمارید، به چه مواردی اشاره می کنید؟
نخست باید حکمرانی نظام سلامت اصلاح گردد و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند تا تأمین مالی این بخش پایدار شود.
دوم، توسعه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ مسیری که می تواند در بلند مدت هزینه ها را کنترل و خدمات را هدفمندتر کند.
سوم، باید کیفیت آموزش پزشکی را بر کمیت مقدم بدانیم. تصمیمات در ارتباط با آموزش پزشکی باید با نظر متخصصان این حوزه اتخاذ شود و از تصمیمات شتاب زده و غیرکارشناسی پرهیز شود.
چهارم، ضروری است بیمه ها تقویت شوند تا سهم پرداخت از جیب مردم به کمتر از ۲۰ درصد برسد. این هدف دست یافتنی است، بشرط آن که خرید خدمت بر مبنای راهنماهای بالینی، داده های دقیق و نیاز حقیقی مردم صورت گیرد.
در کنار این موارد، توسعه نظام های اطلاعات سلامت، افزایش سهم پیشگیری، توجه جدی به بیماری های مزمن و سالمندی و حرکت بسمت تصمیم گیری مبتنی بر شواهد، از ضرورتهای امروز سیستم سلامت است.
من معتقدم سیستم سلامت ایران ظرفیت آنرا دارد که علاوه بر پاسخگویی به نیازهای مردم، در عرصه آموزش پزشکی، گردشگری سلامت و خدمات درمانی هم در سطح منطقه و حتی بین المللی نقش آفرین باشد؛ البته بشرط آن که زیرساخت های لازم تقویت و سرمایه گذاری کافی صورت گیرد.
و نکته پایانی؟
در پایان می خواهم بر یک نکته تاکید کنم؛ سیستم سلامت ایران یک سرمایه ملی است. دفاع از این سرمایه به معنای دفاع از وضعیت موجود نیست. این نظام بدون شک با چالش ها و نقصان هایی روبه روست، اما سرمایه ای است که طی دهه ها شکل گرفته و می توان با اصلاح سیاست ها، تأمین منابع و سودجستن از ظرفیت کارشناسان، باردیگر آنرا پویا و کارآمد کرد.
من متاسفانه روزی را می بینم که اگر این پیش نیازها را تأمین نکنیم، باردیگر برای کارهای ساده هم نیازمند شویم. شاید خیلی ها یادشان نباشد، اما زمانی برای کوچک ترین خدمات درمانی و عمل های ساده مجبور بودیم بیماران را به خارج از کشور بفرستیم و منابع ارزی بسیار زیادی صرف درمان مردم در خارج از کشور می شد.
اگر نتوانیم نسل فعلی عرضه دهندگان خدمت را با نسل های بعدی به درستی جایگزین نماییم، اگر آموزش پزشکی و نظام عرضه خدمات را تقویت نکنیم، این گسست ایجاد خواهد شد. من ۱۰ سال آینده را می بینم؛ با بحران بیماری های مزمن و سالمندی که بسمت ما می آید، اگر امروز آماده نباشیم، سیستم سلامت بشدت گرفتار مشکل خواهد شد و باردیگر وابسته و نیازمند خواهیم شد.
۴۷۲۳۲
About Author
